О качестве гайдлайнов

АЛЕКСЕЙ БОГОЛЮБОВ
о медицине по-человечески

О качестве гайдлайнов


О качестве гайдлайнов

В наше время по всему миру ощущается стремление сделать гайдлайны неким универсальным инструментом, если не обязательным, то весьма желательным для использования. В принципе гайдлайны полезны. Они представляют собой сумму практических знаний, и эти сведения представлены в виде, наиболее готовом к применению. Однако гайдлайны имеют и свои ограничения.

Даже внутри одного гайдлайна могут быть рекомендации, имеющие разное качество. Качество рекомендаций зависит от качества исследований, которые привели к их возникновению. Наивысшее качество рекомендаций дают двойные слепые исследования большого числа пациентов.

«Двойные слепые» исследования – это исследования, когда ни больной, ни врач не знает, принимает ли пациент реальный препарат или плацебо. Эти сведения есть только у самих исследователей, ученых, проводящих испытание препарата.

Необходимое и достаточное число пациентов, участвующих в исследовании, определяется статистически в каждом случае. Скажем, для определенного заболевания характерна высокая смертность. Это значит, что выживаемость пациентов при применении той или иной стратегии лечения можно вычислить на меньшем количестве пациентов, чем в случае, когда дело касается заболевания с низкой смертностью. Чем меньше событий происходит в группе пациентов, участвующих в испытаниях, тем больше требуется участников.

Те, кто читал гайдлайны, понимают, о чем идет речь. Каждая рекомендация в гайдлайне имеет индекс, определяющий ее уровень. Скажем, индекс 1А – это высокий уровень надежности рекомендации, как раз основанной на серьезных двойных слепых исследованиях. А уровень 2С – это низкий уровень, основанный, может быть, только на мнении экспертов, проанализировавших серию кейсов (группу клинических случаев).

Второй ограничивающий момент гайдлайна – это его применимость в данной конкретной ситуации. Существуют гайдлайны европейские, американские, местные. Будет ли работать рекомендация того или иного гайдлайна именно в этой системе здравоохранения, именно в этом климате, именно в этой социальной ситуации и т.д. – большой вопрос.

Гайдлайны часто меняются. Нередки случаи, когда новые рекомендации прямо противоположны тем, что использовались до них. Например, многие годы для профилактики желудочковой аритмии при остром инфаркте миокарда применяли внутривенное введение лидокаина. Со временем накопленные данные потребовали изменить эту методику, потому что аритмию минимизировать удавалось, но при этом статистически возрастала смертность. От этой практики отказались.

Или другой пример. В 90-е годы женщинам в менопаузе рекомендовали эстрагенозаместительную терапию, в том числе для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Но выяснилось, что это приводит как раз к увеличению частоты сердечно-сосудистых заболеваний, и показания для эстрагенозаместительной терапии существенно сузились.

Поэтому грамотный врач воспринимает гайдлайн как источник практических знаний, поданных в удобной для применения форме, но не как обязательную к исполнению инструкцию. Гайдлайну нельзя следовать слепо. Нужно понимать уровень рекомендации, возможность ее применения в данной ситуации, уметь адаптировать ее к данному случаю – только в этом случае гайдлайн будет для врача подспорьем, а не прокрустовым ложем, не директивой.



Оставить комментарий:

Ваше имя*
Текст комментария: *
Защита от автоматических сообщений
CAPTCHA
Введите слово на картинке*